居家照護服務協議書

立契約書人：

委任人（家屬）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱委任人（家屬））

照護人員：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱照護人員）

一、照護對象

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　與委任人關係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　主要狀況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、服務時間

自民國＿＿＿年＿＿月＿＿日起，每週＿＿日，每日＿＿時至＿＿時。

三、服務範圍

□ 身體照顧（盥洗、翻身、餵食）　□ 家務協助　□ 陪同就醫　□ 用藥提醒　□ 其他＿＿＿＿＿＿

四、用藥界線

照護人員得依醫囑協助提醒與取藥，不得自行調整種類或劑量。

五、緊急處理

發生緊急狀況時，照護人員應立即撥打一一九並通知委任人。指定醫院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　緊急聯絡：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

六、報酬

每月新台幣＿＿＿＿＿＿元整，於每月＿＿日給付。