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委託授權

醫療事務委託書範本

委託家屬代為掛號、領藥、調病歷

什麼時候會用到

病歷屬於高度敏感的個人資料，醫院依醫療法與個資法審查代領資格。家屬代為掛號、領藥通常寬鬆，但申請病歷影本幾乎都要求書面委託。

該寫哪些內容，最常漏掉什麼

關係欄位不能省

醫院會核對委託人與受託人的關係，配偶、直系血親通常較容易受理。

把重大醫療決定排除掉

手術同意書、麻醉同意書、安寧緩和意願書都屬於專屬性的決定，不能用一般委託書代簽。範本明文排除，是保護雙方。

設定有效期間

醫療委託建議按次或短期，不要開放長期。

醫療事務委託書全文

下面就是按下按鈕後會在編輯器裡開啟的內容，一字不差。底線處可直接在產品裡填寫。

醫療事務委託書

立契約書人：

委託人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱委託人）

受託人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱受託人）

一、關係

受託人與委託人之關係為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、委託事項

□ 代為掛號就診　□ 代為領取藥品　□ 代為申請病歷影本　□ 其他＿＿＿＿＿＿

三、範圍限制

本委託不含代為簽署手術同意書、麻醉同意書及其他重大醫療決定，該等事項仍應由委託人本人，或依醫療法第六十三條由法定代理人、配偶、親屬或關係人為之。

四、有效期間

自民國＿＿＿年＿＿月＿＿日起至民國＿＿＿年＿＿月＿＿日止。

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國＿＿＿年＿＿月＿＿日

委託人簽名（尚未簽名）
受託人簽名（尚未簽名）

醫療事務委託書撰寫注意事項

這份文件的定位與使用時機

醫療事務委託書用在病人本人無法親自到醫院，需要家屬或看護代為處理「行政類」的就醫事務：掛號、領取慢性病連續處方箋的藥品、申請病歷複製本或診斷證明、領取檢查報告。這些事情有一個共同特徵，都不是醫療決定，只是替病人跑流程，所以醫院在有書面委託與雙方證件的情況下通常會受理。

它和通用版委託書的差別在兩處：一是多了「關係」欄，醫院會用來判斷代辦人是否合理；二是明確排除手術同意書、麻醉同意書等重大醫療決定，避免委託書被拿來做它不該做的事。如果你要處理的是長期照顧的人力安排，那是居家照護服務協議書的範圍；如果是幫年長父母代辦銀行事務，請改用金融機構委託書，醫院版的權限描述拿去銀行是不會被接受的。

法規依據與市場現況

相關法條條文重點對這份文件的影響
醫療法第 71 條醫療機構應依診治病人的要求提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕，費用由病人負擔申請病歷是病人的權利，但條文主體是「病人」，代辦就需要證明是病人授權
醫療法第 72 條醫療機構及人員因業務知悉或持有的病情或健康資訊，不得無故洩漏這是醫院對代領病歷審查嚴格的法律理由，不是刁難
醫療法第 63 條手術應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明並取得同意，簽具手術與麻醉同意書；病人未成年或無法親自簽具時，得由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具手術同意書有自己的簽署順位，不是靠委託書取得，所以範本把它排除
個人資料保護法第 6 條病歷、醫療、健康檢查等屬特種個資，原則上不得蒐集處理利用，例外之一是經當事人「書面同意」病歷是最高等級的個資，醫院要求書面委託有明確法源
民法第 103 條代理人在代理權限內以本人名義所為的意思表示，直接對本人生效受託人在委託範圍內辦的事，效果直接歸病人
民法第 167 條代理權以意思表示授與委託書是這個授權的書面
民法第 537 條受任人應自己處理委任事務，除非委任人同意受託人不能再把委託書轉給別人用
民法第 549 條委任契約任何一方得隨時終止委託書可以撤回，撤回後要通知醫院

搜尋需求方面，依本站以 Ubersuggest 取得的 2026 年 9 月台灣地區資料，「委託書」整體每月搜尋量約 6,600 次；其中直接與醫院相關的「長庚醫院委託書下載」約 390 次、「病歷委託書範本」約 210 次。數字不算大，但這類搜尋通常伴隨明確的時間壓力，例如保險理賠要在期限內附病歷、轉院要帶檢查報告、或家人住院需要立即代辦。

實務上各大醫院都有自己的病歷申請書與委託書格式，且要求相當一致。以臺大醫院的病歷摘要及複製本申請書（修訂日期民國 112 年 7 月）為例，代理人申請要備齊三樣：病人身分證正本或護照正本、病人的委託同意書、代理人身分證正本或護照正本；未成年病人由法定代理人申請時，還要附戶口名簿或戶籍謄本證明關係；往生者的病歷由具繼承權者申請，要附除戶證明或死亡證明。費用方面，同一份申請書列出的檢查報告單為 10 張以內每張 20 元、第 11 張起每張 5 元，出院病歷摘要等文件 10 張以內基本費 200 元、第 11 張起每張 5 元。各醫院收費不同，但結構大致相似。這份範本的價值，是幫你把醫院會問的資料先準備齊，即使到了現場改填醫院表單，也不會漏。

逐條撰寫注意事項

抬頭與立契約書人

範本抬頭為「醫療事務委託書」，接委託人（病人）與受託人兩欄。醫院核對身分的方式是：委託書上的病人姓名與身分證字號，對病人證件正本，再對病歷系統；受託人姓名與身分證字號，對受託人證件正本。所以兩欄都要寫全名與身分證統一編號，病人那欄建議再加出生日期與病歷號碼，因為同名同姓在大醫院很常見，病歷號是最直接的識別。

常見錯誤是委託人欄寫「病人」、受託人欄寫「家屬」。改法：「委託人：張○○（身分證字號 A2○○○○○○○○，民國 40 年 5 月 6 日生，病歷號 ○○○○○○）」「受託人：張○○（身分證字號 A1○○○○○○○○，電話 09○○-○○○-○○○）」。

一、關係

範本要求填「受託人與委託人之關係」。這一欄不能省，因為醫院用它來做兩件事：判斷代辦是否合理（配偶、子女、父母代辦病歷是常態；「朋友」代辦病歷則會被多問幾句），以及在病人無法簽名的情況下，判斷受託人是否具有醫療法第 63 條所列的家屬身分。

填法用具體稱謂：「配偶」「長子」「女兒」「母親」「外籍看護（○○仲介公司）」。如果是看護或機構人員，建議在關係後面補上所屬單位與聯絡電話。常見錯誤是寫「親友」「家人」這種籠統字眼；改法是寫明確的親屬稱謂，非親屬則寫「病人之看護，受僱於○○」。

二、委託事項

範本用勾選格式列出代為掛號就診、代為領取藥品、代為申請病歷影本、其他。只勾這次要辦的。三個項目的審查強度差很多：掛號幾乎不審查、領藥要健保卡與處方箋、申請病歷影本是審查最嚴的一項，所以如果你只是要代領藥，不要順手把病歷也勾起來，反而讓櫃檯多問。

勾「代為申請病歷影本」時，建議在旁邊補上要申請的範圍與用途：「申請民國 114 年 1 月至 6 月心臟內科門診病歷及檢查報告，用途：保險理賠」。多數醫院的申請書本來就有「申請用途」欄（轉診、出國、保險核保、保險理賠、訴訟等），委託書上先寫好，可以避免受託人到現場答不出來。「其他」欄寫具體，例如「代為申請診斷證明書二份」「代為辦理出院結帳」。

常見錯誤是「其他」寫「一切就醫事務」。這種寫法會讓櫃檯無法判斷範圍，而且與第三條的範圍限制自相矛盾。

三、範圍限制

範本明文寫出：本委託不含代為簽署手術同意書、麻醉同意書及其他重大醫療決定，這些事項仍應由委託人本人，或依醫療法第 63 條由法定代理人、配偶、親屬或關係人為之。這一段請保留，不要刪。

它的作用是釐清一個常被誤解的觀念：委託書可以授權別人替你「跑流程」，但不能授權別人替你「做醫療決定」。手術與麻醉同意書的簽署順位是醫療法第 63 條規定的：由病人本人簽，病人未成年或無法親自簽時，由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽。也就是說，配偶或子女能不能代簽手術同意書，是看醫療法賦予的身分，不是看有沒有委託書。把這一段寫進來，醫院會知道這份文件只用在行政事務，不會拿去挑戰醫療決定的正當性。

如果病人本人已經無法表達意思、需要長期由家人決定醫療事項，適合的工具是預立醫療決定、醫療委任代理人（病人自主權利法的機制）或向法院聲請監護宣告，而不是一張行政委託書。

四、有效期間

範本設計為起迄日。醫療事務的建議期間是「這次要辦的事預計完成日再加一到兩週」。單次申請病歷通常一到兩週足夠；代領慢性病連續處方箋則可以設三個月（配合處方箋的效期），但要在委託事項寫清楚「代領○○科慢性病連續處方箋藥品」。

常見錯誤是起迄日留白，或設一年以上。病歷是特種個資，長期有效的委託書一旦遺失，等於別人可以持續調閱你的病歷。改法：「自民國 115 年 9 月 20 日起至民國 115 年 10 月 20 日止。」

此致與日期

「此致」填醫院全名與單位，例如「此致 ○○醫院病歷室」「此致 ○○醫院藥劑部」。日期填實際簽署日，不能晚於有效期間的起日。

簽名欄

範本設計為委託人與受託人雙方簽名。醫院對委託人簽章的要求通常是簽名或蓋章擇一，但部分科別（例如臺大醫院精神部與兒童心理病人的病歷）要求病人或法定代理人「簽名並蓋章」。病人如果手部無法簽名，可以蓋章並由在場人員註記；病人未成年或受監護宣告，則由法定代理人或監護人簽，並附關係證明文件。受託人到現場時通常還要在醫院的申請書上再簽一次，記得帶身分證正本。

常見錯誤與風險對照表

常見寫法會出什麼問題建議改成
關係欄寫「親友」「家人」醫院無法判斷代辦是否合理，會多問或要求補件寫具體稱謂：配偶、長子、母親、看護（所屬單位）
只要領藥卻把病歷影本也勾起來觸發病歷申請的嚴格審查，櫃檯多問多退只勾這次要辦的項目
申請病歷沒寫範圍與用途受託人到現場答不出要哪一科、哪段期間寫科別、期間、用途（保險理賠、轉診等）
刪掉「不含手術同意書」的限制醫院會懷疑這份文件被拿來做它不該做的事保留範本原文
有效期間設一年以上病歷屬特種個資，長效委託書遺失風險高單次辦理設 2 至 4 週，代領慢性處方最多 3 個月
沒帶病人身分證正本多數醫院要求病人證件正本或護照正本，影本不收受託人帶病人與自己的證件正本
病人是未成年人卻由病人自己簽醫院要求法定代理人簽並附關係證明由父母簽，附戶口名簿或戶籍謄本

簽署與保存實務

見證人與印鑑。 醫療事務委託書不需要見證人，也不需要印鑑證明。醫院看的是證件正本與簽章，簽名或便章即可。

證件要帶正本。 這是醫院與其他機關最不同的地方：多數醫院要求「病人身分證正本」與「受託人身分證正本」一起帶去，供查驗並影印留存，影本通常不收。病人身分證在病人身上而病人住院的情況，受託人要先去把證件拿到手。未成年病人沒有身分證的，用健保卡加戶口名簿。

份數與保存。 醫院會留存委託書正本或影本，建議一式兩份，自己留一份。有效期間結束後保存至少一年，若病歷是為了保險理賠或訴訟申請的，建議跟著那個案件的文件一起保存到案件結束。

線上簽署。 依電子簽章法第 4 條，電子文件與電子簽章符合規定時與紙本同等效力，病人與受託人之間的委託關係用線上簽署可以成立；用秒簽寄出簽署連結，簽完雙方各拿一份 PDF 與簽署證明即可。但醫院病歷室的收件實務目前多以紙本為主，且要當場核對證件正本，所以線上簽完請列印紙本讓受託人帶去。病人住院無法親簽的情況，線上簽署反而是實用的解法：病人在病床上用手機簽，家屬印出來就能去辦。

常見問題 Q&A

Q：代領慢性處方箋要委託書嗎？A：多數醫院與藥局對家屬代領慢性病連續處方箋的藥品相當寬鬆，帶病人的健保卡與處方箋通常就能領，不一定要委託書。但有些醫院對管制藥品或高價藥品會要求代領人出示證件並登記，此時有一份寫明「代為領取○○科慢性病連續處方箋藥品」的委託書會省很多事。不確定就先打電話到該院藥劑部問。

Q：可以代簽手術同意書嗎？A：不能靠這份委託書代簽。範本第三條明文排除。手術與麻醉同意書的簽署順位是醫療法第 63 條規定的：病人本人簽；病人未成年或無法親自簽具時，由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽。所以配偶或子女在病人無法簽名時可以簽，但那是基於醫療法賦予的家屬身分，不是基於委託書。

Q：申請往生家人的病歷怎麼辦？A：病人已過世，委託書就無從簽起，改由具繼承權的人以繼承人身分申請。以臺大醫院為例，要附申請人身分證正本、與病人的關係證明、病人的除戶證明或死亡證明。如果繼承人本人也無法到場，再由繼承人出具委託書給代辦人。

Q：病歷申請要多久、多少錢？A：各醫院不同。以臺大醫院申請書所列，現場申請若需調閱病歷約等候 60 到 90 分鐘，原則上當日可領，頁數多的另約領件日；費用方面檢查報告單 10 張以內每張 20 元、第 11 張起每張 5 元，出院病歷摘要等 10 張以內基本費 200 元。依醫療法第 71 條，費用由病人負擔，醫院不得無故拖延或拒絕。

Q：外籍看護可以當受託人嗎？A：可以。關係欄寫「病人之看護，受僱於○○仲介公司」，受託人證件用居留證正本。醫院可能會多確認一次雇主或家屬的聯絡方式，建議在委託書上留家屬電話。

Q：委託書可以一次涵蓋掛號、領藥、病歷嗎？A：可以，但建議只勾這次真的要辦的。三項的審查強度不同，病歷影本最嚴。如果病人長期由同一位家屬照顧，可以簽一份三個月效期、只含掛號與領藥的委託書，病歷需要時再另簽一份短效期的。

相關範本

  • 委託書：不是去醫院、不需要關係欄與醫療排除條款的一般代辦，用通用版即可。
  • 金融機構委託書：代辦長輩的銀行事務，銀行審查邏輯完全不同，要用專用版。
  • 居家照護服務協議書：聘請照護人員長期照顧家人時，約定工作內容與費用用這份。
  • 個資使用同意書：機構要蒐集病人健康資料用於研究或保險以外用途時，要另外取得書面同意。
  • 未成年人活動同意書：未成年人參加活動需要家長同意時用，與醫療委託是不同的授權。

資料來源

常見問題

代領慢性處方箋要委託書嗎？

多數藥局與醫院要求出具委託書並附雙方證件，尤其是管制藥品。

可以代簽手術同意書嗎？

不行。手術同意書須由病人本人或法定代理人、關係人依醫療法規定簽署，一般委託書無法取代。

本範本依中華民國法律之一般實務撰寫，供一般商務情境參考使用，不構成法律意見。個案情況差異大，重要或高金額的合約建議先請律師確認條款。