委託授權

醫療事務委託書範本

委託家屬代為掛號、領藥、調病歷

什麼時候會用到

病歷屬於高度敏感的個人資料，醫院依醫療法與個資法審查代領資格。家屬代為掛號、領藥通常寬鬆，但申請病歷影本幾乎都要求書面委託。

醫院會核對委託人與受託人的關係，配偶、直系血親通常較容易受理。

手術同意書、麻醉同意書、安寧緩和意願書都屬於專屬性的決定，不能用一般委託書代簽。範本明文排除，是保護雙方。

醫療委託建議按次或短期，不要開放長期。

下面就是按下按鈕後會在編輯器裡開啟的內容，一字不差。底線處可直接在產品裡填寫。

立契約書人：

委託人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱委託人）

受託人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱受託人）

受託人與委託人之關係為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□ 代為掛號就診　□ 代為領取藥品　□ 代為申請病歷影本　□ 其他＿＿＿＿＿＿

本委託不含代為簽署手術同意書、麻醉同意書及其他重大醫療決定，該等事項仍應由委託人本人或法定代理人為之。

自民國＿＿＿年＿＿月＿＿日起至民國＿＿＿年＿＿月＿＿日止。

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國＿＿＿年＿＿月＿＿日

甲方簽名（尚未簽名）

乙方簽名（尚未簽名）

代領慢性處方箋要委託書嗎？

多數藥局與醫院要求出具委託書並附雙方證件，尤其是管制藥品。

可以代簽手術同意書嗎？

不行。手術同意書須由病人本人或法定代理人、關係人依醫療法規定簽署，一般委託書無法取代。

本範本依中華民國法律之一般實務撰寫，供一般商務情境參考使用，不構成法律意見。個案情況差異大，重要或高金額的合約建議先請律師確認條款。