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遺失聲明書範本

證件、單據、印章遺失時辦理補發

什麼時候會用到

存摺、印鑑、權狀、證照遺失要辦補發時，多數機構會要求先出具遺失聲明書。它的作用是把「原件已失效、如被冒用由本人負責」這件事固定下來。

該寫哪些內容，最常漏掉什麼

遺失物的識別資訊要齊

名稱、號碼、發證單位缺一不可。少了編號，補發單位無法確認要作廢哪一份。

寫出遺失的時間地點與經過

不是形式要求——它決定「從哪個時點起原件不該被承認」。

加上尋獲繳回的承諾

避免日後原件出現造成雙份並存的爭議。

遺失聲明書全文

下面就是按下按鈕後會在編輯器裡開啟的內容，一字不差。底線處可直接在產品裡填寫。

遺失聲明書

立書人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、遺失物

名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　發證單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、遺失經過

時間：民國＿＿＿年＿＿月＿＿日　地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

經過：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

三、切結

立書人確認上開物件確已遺失，如遭他人冒用所生之責任由立書人自行負責；日後如尋獲，願立即繳回作廢。

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國＿＿＿年＿＿月＿＿日

立書人簽名（尚未簽名）

遺失聲明書撰寫注意事項

這份文件的定位與使用時機

遺失聲明書是「本人聲明某個證件、單據、印章或憑證已經遺失，原件作廢，如被冒用由本人負責，日後尋獲會繳回」的文件。銀行補存摺或印鑑、公司補發識別證或保險單、學校補發學生證或畢業證書、機關補發執照或權狀，多數都會要求先出具這一份。它的功能有三個：把「原件失效」的時間點固定下來、把「冒用責任歸屬」講清楚、讓核發單位可以放心補發。

要注意的是，很多證件有自己的法定掛失程序，遺失聲明書只是配套，不能取代。身分證要向戶政機關掛失、支票要向銀行止付並向法院聲請公示催告、所有權狀要向地政機關申請補給登記並經公告。如果你的情況是聲明其他事實而非遺失，用通用的聲明書；印鑑證明、戶籍謄本要請人代辦，用印鑑證明委託書或戶政事務所委託書；補存摺或換印鑑要委託他人，用金融機構委託書。交接鑰匙、設備時要留紀錄避免日後說遺失，則用物品簽收單。

法規依據與市場現況

遺失聲明的效力來自民法的一般規定，但不同類型的遺失物各有專屬的補發程序，這些程序才是真正決定「原件何時失效」的關鍵：

相關法條條文重點對這份文件的影響
票據法第 18 條票據喪失時權利人得為止付通知，但應於提出止付通知後五日內向付款人提出已聲請公示催告之證明，否則止付通知失效支票、本票遺失不能只靠聲明書，要先止付、五日內向法院聲請公示催告
票據法第 19 條票據喪失時票據權利人得為公示催告之聲請公示催告是讓遺失票據失效的法定程序，聲明書只是輔助
土地登記規則第 155 條所有權狀或他項權利證明書滅失，申請人應敘明原因、檢附切結書，經登記機關公告三十日無人異議後補給權狀遺失的聲明或切結是法定要件，且要親自到場辦理
印鑑登記辦法第 6 條印鑑遺失應辦理變更或註銷登記戶政印鑑遺失要去戶政事務所變更或註銷，聲明書是給其他單位（銀行、公司）用的
刑法第 214 條明知不實事項使公務員登載於公文書者，處三年以下有期徒刑明明沒遺失卻聲明遺失去補發（例如為了取得第二份權狀），有刑事責任
刑法第 210 條偽造、變造私文書足以生損害於他人者，處五年以下有期徒刑冒用他人名義出具遺失聲明有刑責
民法第 3 條有使用文字必要者必須親自簽名；蓋章與簽名同效聲明書要本人簽名或蓋章，遺失的若是印鑑，就改用簽名
民法第 95 條非對話意思表示以通知到達相對人時生效聲明書送達核發單位時才生效，遺失後要儘快送出
電子簽章法第 4 條符合規定的電子文件與電子簽章功能等同實體文件與簽章線上簽署的遺失聲明有效，但要確認核發單位是否接受

市場面，依 Ubersuggest 2026 年 9 月的台灣地區資料，「遺失聲明書」這個字本身的搜尋量很小，多數人是搜尋「存摺遺失」「印章遺失」「權狀遺失」這類具體情境，再從補發流程裡被要求填聲明書。內政部戶政司已提供國民身分證的電話（1996 專線）、網路與臨櫃三種掛失管道，警政署也提供警察刑事紀錄證明的線上申辦，所以證件類的掛失與補發已經不太需要登報；遺失聲明書的主要戰場是銀行、保險公司、學校、公司等民間單位的內部程序。

逐條撰寫注意事項

抬頭與立書人資料

立書人是遺失物的持有人或名義人。姓名、身分證字號要跟核發單位的紀錄一致，因為核發單位會拿聲明書上的資料去比對原始開戶或申請資料。如果遺失的是公司文件（公司大小章、營業執照、公司存摺），立書人要寫公司全名、統一編號與負責人，並由負責人簽名；公司大小章遺失時當然無法蓋章，就用負責人親簽加身分證影本代替。地址填可以收到補發文件的地址。

一、遺失物

範本列了「名稱、編號、發證單位」三個欄位。這一條的原則是「識別資訊要齊到核發單位能唯一對到那一件」。

名稱寫正式名稱，不要寫俗稱：「國民身分證」而不是「身分證」也可以，但「○○銀行○○分行活期儲蓄存款存摺」就比「存摺」好很多。編號是最重要的識別資訊：存摺寫帳號、支票寫票號與帳號、保險單寫保單號碼、權狀寫地號建號與權狀字號、學生證寫學號、識別證寫員工編號、印鑑寫「向○○銀行留存之印鑑」或「向○○戶政事務所登記之印鑑」。發證單位寫全名，銀行要寫到分行。

常見錯誤是編號欄留白或寫「不記得」。編號真的不記得時，用其他可以識別的資訊補：存摺可以寫開戶日期與分行、保單可以寫要保人與被保險人姓名與投保日期、權狀可以寫門牌與所有權人。核發單位通常能靠這些查到，但聲明書上要如實寫「帳號不詳，開戶日期約民國○年○月，開戶分行○○」，不要空著。

遺失多件時（例如皮夾遺失，身分證、健保卡、駕照、提款卡全部不見），可以在這一欄逐項列或做成附表，每一件都要有名稱、編號、發證單位。但要注意每個核發單位只認自己那一件，所以實務上多半要分別對各單位出具，一份聲明書列多件是給自己留底用。

二、遺失經過

範本有「時間、地點、經過」三個欄位。這一條的作用是讓核發單位判斷遺失的合理性，也是日後冒用發生時，區分「遺失前」與「遺失後」使用行為的分界線。

時間寫「發現遺失的時間」，如果不確定確切遺失時間，寫「最後確認持有時間」與「發現遺失時間」兩個時點，例如「民國 115 年 9 月 10 日晚間最後確認在皮夾內，9 月 12 日上午發現遺失」。地點同樣如實寫，不確定就寫「疑於○○至○○間遺失」。

經過用兩三句話說明，不需要寫成故事，但要有基本的因果：「9 月 11 日搭乘捷運返家途中皮夾疑遭扒竊，內含上開存摺與印鑑，已於 9 月 12 日向○○派出所報案（報案三聯單編號○○）」。有報案紀錄的一定要寫，並附報案三聯單影本，這是聲明書最有力的佐證。

常見錯誤是經過寫得太籠統（「不小心弄丟」）或太戲劇化（把跟遺失無關的事也寫進去）。另一種要避免的是「為了讓補發順利而編造時間地點」，聲明書上的時間會影響冒用責任的認定，寫錯反而可能讓自己承擔本來不用負的責任；且若聲明書是要遞交政府機關，不實內容涉及刑法第 214 條。

三、切結

範本寫「立書人確認上開物件確已遺失，如遭他人冒用所生之責任由立書人自行負責；日後如尋獲，願立即繳回作廢」。這一條有三個承諾：確認遺失、冒用責任自負、尋獲繳回。

「冒用責任自行負責」這一句要理解清楚它的範圍。它的意思是：核發單位補發之後，如果有人拿舊的原件去冒用，核發單位不負責，責任在立書人。但這不代表立書人要為「遺失前」或「掛失前」被冒用的一切損失負責，那要看各該證件的法規與核發單位的作業規定，例如信用卡與金融卡遺失，銀行多半有掛失後的損失由銀行承擔的規定。所以這一句不要自己加寫成「遺失期間所生一切損失均由立書人負責」，範本原句的範圍已經足夠。

「尋獲繳回作廢」是為了避免市面上同時存在兩份有效的文件。權狀、印鑑、支票本尤其重要，因為這些東西同時存在兩份會造成第三人的信賴問題。建議在這一句後面補「並不再使用原件」，讓意思更完整。

如果遺失的是印鑑，建議在這一條加一句「自本聲明日起，原印鑑所為之一切行為均非立書人所為」，這句話對釐清日後責任很有幫助。

「此致」對象、日期與簽名欄

「此致」寫核發單位全名（銀行要寫到分行，機關要寫到承辦單位）。日期填簽署當天，這個日期是「聲明生效、原件作廢」的時點，越接近發現遺失的日期越好，拖越久中間被冒用的空窗越大。簽名欄由本人親簽；遺失的是印鑑時，當然只能簽名，並準備身分證正本供核發單位核對。公司文件遺失由負責人簽名，並附負責人身分證影本與公司登記資料。

常見錯誤與風險對照表

常見寫法會出什麼問題建議改成
遺失物只寫「存摺」「印章」核發單位無法對到特定物，補發流程卡住寫正式名稱、帳號或編號、發證單位到分行
編號欄留白等同沒有識別資訊不記得就寫開戶日期、分行等替代資訊並註明「編號不詳」
遺失時間隨便寫影響冒用責任的分界，寫錯可能多擔責任如實寫最後持有時間與發現遺失時間
支票遺失只出具聲明書票據法第 18 條要求止付後五日內聲請公示催告，否則止付失效先向銀行止付，五日內向法院聲請公示催告，聲明書為配套
權狀遺失只出具聲明書土地登記規則第 155 條要求向地政機關申請補給並公告三十日親自到地政事務所辦理，聲明書或切結書為申請文件之一
沒遺失卻聲明遺失去補發涉及刑法第 214 條使公務員登載不實不要做
自行加寫「遺失期間一切損失均由本人負責」擴大了自己的責任範圍，超出範本保留範本原句，冒用責任限於補發後
聲明書拖很久才送出民法第 95 條到達才生效，空窗期被冒用風險高發現遺失當天就掛失、當天或隔天送出聲明書

簽署與保存實務

遺失聲明書由立書人單方簽署即可，一般不需要見證人。是否需要公證或認證，看核發單位的規定：多數銀行、保險公司、學校只要本人親簽並攜帶身分證正本臨櫃辦理；要遞交國外機構（例如國外學歷證書遺失）時，對方可能要求經公證人認證。

份數上建議自己留一份，並把報案三聯單影本、核發單位收件的回條一起保存。保存到補發文件拿到、且確認舊原件沒有被冒用的疑慮為止；牽涉金融帳戶或不動產的，建議保存數年以上，因為冒用往往在事後才被發現。

線上簽署方面，2024 年修正施行的電子簽章法第 4 條明定電子簽章與紙本簽章功能等同。用秒簽寄出簽署連結，簽完雙方各拿 PDF 與簽署證明，適合公司內部（識別證、設備遺失）或民間往來的遺失聲明。但要提醒，銀行、地政、戶政等單位的補發程序多半要求本人臨櫃並核對身分證正本，遺失聲明書即使線上簽了，也還是要走對方的程序；先問清楚對方接受什麼形式再決定。

常見問題 Q&A

Q：遺失聲明要登報嗎？A：現在多數情況不需要。身分證、駕照、健保卡等證件已有法定掛失管道，內政部戶政司提供 1996 電話、網路與臨櫃三種身分證掛失方式；印鑑向戶政事務所辦變更或註銷；權狀由地政機關公告三十日。仍可能要求登報的是部分公司對於股票、公司印鑑或特定憑證的內部規定，以及某些機構的作業慣例，直接問核發單位最準，不要自己先花錢登報。

Q：聲明後原件被冒用怎麼辦？A：先看冒用發生在聲明或掛失「之前」還是「之後」。之後被冒用，你已經完成掛失與聲明，核發單位有你的聲明書與掛失紀錄，冒用者拿的是已作廢的文件，你可以憑聲明書與報案紀錄主張非本人所為；之前被冒用，要看各該證件的法規與核發單位的規定，這也是為什麼遺失後要當天掛失、儘快送出聲明書。無論哪種情況，發現冒用都要立刻報警並通知核發單位。

Q：支票遺失可以只簽遺失聲明書嗎？A：不行。票據法第 18 條規定票據喪失時可以向付款銀行止付，但必須在止付通知後五日內向銀行提出已向法院聲請公示催告的證明，否則止付失效；第 19 條規定公示催告的聲請。所以支票遺失的順序是：立刻向銀行止付、五日內向法院聲請公示催告、遺失聲明書是銀行辦止付時的配套文件之一，不能取代法定程序。

Q：房屋所有權狀遺失怎麼補發？A：依土地登記規則第 155 條，向地政事務所申請書狀補給登記，要敘明滅失原因、檢附切結書或其他證明文件，登記機關會公告三十日，期滿無人異議才補發，且原則上要登記名義人親自到場。遺失聲明書或切結書是申請文件之一，但整個程序要親自走完，不是簽了聲明就會補發。

Q：印鑑章遺失，銀行印鑑和戶政印鑑要分別處理嗎？A：要。戶政事務所登記的印鑑依印鑑登記辦法第 6 條要辦理變更或註銷登記；銀行留存的印鑑則是向各該銀行辦理印鑑變更，每家銀行各自處理。遺失聲明書要分別出具給各單位，內容中「發證單位」欄寫明是哪一個單位留存的印鑑。同一顆章如果同時是戶政印鑑與多家銀行印鑑，就要跑多個地方。

Q：公司大小章遺失，聲明書怎麼簽？A：由負責人親簽並附身分證影本與公司登記資料，因為公司章已經遺失無法蓋章。聲明書要分別出具給銀行、往來廠商等需要的單位；公司登記的印鑑變更則向經濟部或地方政府的公司登記主管機關辦理。建議同時通知主要往來對象「自某日起原印鑑作廢」，避免有人持舊章冒用。

Q：遺失聲明書可以撤回嗎？A：聲明送達核發單位後就生效，原件已作廢，找回來也不能恢復使用，這正是第三條「尋獲繳回作廢」的意思。所以確認真的遺失再出具；如果只是暫時找不到，可以先向銀行或機關辦理「暫時止付」或「掛失」，找到後撤銷掛失（身分證即有撤銷掛失機制），不必急著簽遺失聲明。

相關範本

  • 聲明書：聲明的事不是遺失時，用通用聲明書。
  • 印鑑證明委託書：印鑑變更或註銷後要申請印鑑證明，委託他人代領時用。
  • 戶政事務所委託書：身分證補領、印鑑登記等戶政業務委託他人代辦。
  • 金融機構委託書：補存摺、印鑑變更委託他人到銀行辦理。
  • 不動產委託書：權狀補給登記雖原則要本人到場，相關謄本申請可委託代辦。
  • 物品簽收單：交付鑰匙、設備、證件時留下簽收紀錄，避免日後爭執是否遺失。

資料來源

常見問題

遺失聲明要登報嗎？

看標的。公司印鑑、支票、股票這類多數要求登報作廢；一般證件通常只需聲明書。

聲明後原件被冒用怎麼辦？

聲明書可以證明你已盡通知義務，是責任劃分的重要依據，但仍應同時向發證單位掛失。

本範本依中華民國法律之一般實務撰寫，供一般商務情境參考使用，不構成法律意見。個案情況差異大，重要或高金額的合約建議先請律師確認條款。