證明切結

遺失聲明書範本

證件、單據、印章遺失時辦理補發

什麼時候會用到

存摺、印鑑、權狀、證照遺失要辦補發時，多數機構會要求先出具遺失聲明書。它的作用是把「原件已失效、如被冒用由本人負責」這件事固定下來。

名稱、號碼、發證單位缺一不可。少了編號，補發單位無法確認要作廢哪一份。

不是形式要求——它決定「從哪個時點起原件不該被承認」。

避免日後原件出現造成雙份並存的爭議。

下面就是按下按鈕後會在編輯器裡開啟的內容，一字不差。底線處可直接在產品裡填寫。

立書人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　發證單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

時間：民國＿＿＿年＿＿月＿＿日　地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

經過：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

立書人確認上開物件確已遺失，如遭他人冒用所生之責任由立書人自行負責；日後如尋獲，願立即繳回作廢。

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國＿＿＿年＿＿月＿＿日

立書人簽名（尚未簽名）

遺失聲明要登報嗎？

看標的。公司印鑑、支票、股票這類多數要求登報作廢；一般證件通常只需聲明書。

聲明後原件被冒用怎麼辦？

聲明書可以證明你已盡通知義務，是責任劃分的重要依據，但仍應同時向發證單位掛失。

本範本依中華民國法律之一般實務撰寫，供一般商務情境參考使用，不構成法律意見。個案情況差異大，重要或高金額的合約建議先請律師確認條款。